Teste Auditivo – ANAMNESE

DADOS CADASTRAIS

 

NOME:

IDADE:

DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO:

BAIRRO:

CIDADE:

CEP:

TELEFONE:

CELULAR:

E-MAIL:

 

ANAMNESE

 

TRABALHA OU TRABALHOU EM LOCAL RUIDOSO?

 

NOS PROCUROU POR:

 

CONSULTOU MÉDICO ESPECIALISTA/ORL:

 

FEZ AUDIOMETRIA?

 

QUEIXAS:

HÁ QUANTO TEMPO SENTE DIFICULDADE AUDITIVA?

 

SENTE ZUMBIDO?

 

SENTE TONTURA?

 

SENTE DOR DE OUVIDO?

 

JÁ TEVE INFECÇÃO NO OUVIDO?

 

TEM ALGUÉM NA FAMÍLIA COM PERDA AUDITIVA?

 

QUAIS AS SITUAÇÕES QUE VOCÊ MAIS SENTE DIFICULDADES ?
 

 

JÁ TEVE ALGUMA EXPERIÊNCIA COM APARELHO AUDITIVO?

 

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